申込日

■事業所、連絡先を入力してください。

事業所番号　　　　【必須】	注：5桁の識別番号を入力してください。TLDバッジ、着用明細書等に表示しています。
事業所名　　　　 　【必須】
担当者名　　　　 　【必須】
電話番号　　　　　 【必須】	注：申込時に登録した電話番号または代表電話番号を入力してください。
メールアドレス　　　 【必須】	注：誤送信防止のため、事業所代表または担当者様のメールアドレスをご利用ください。

Microsoft Edgeの機能により入力状態が記憶されますので、２回目以降は入力欄を押し選択することができます。（キャッシュがクリアされた場合には入力が必要です）

■申込種類、着用者情報を入力してください。

申込種類　　　　　 【必須】	新規　 再開　 変更　 中止　 連絡先等の変更　 ・新規　新しい着用者を追加する場合 ・再開　中止していた着用者を再開する場合 ・変更　既存の着用者の登録内容を変更する場合 ・中止　既存の着用者を中止する場合 ・連絡先等の変更　事業所の登録内容を変更する場合
開始年月日　　　　【必須】	▼年を選択してください。　　　　▼月を選択してください。　　　　▼日を選択してください。 2024年 2025年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
個人番号　　　　　 【必須】	注：4桁の識別番号を入力してください。不明な場合は「0000」を入力してください。
着用者名　　　　　 【必須】	▼姓（漢字）を入力してください。　　　　　　　 ▼名（漢字）を入力してください。。　　　　 注：登録文字制限（姓名あわせて１３文字以内）あります。
フリガナ　　　　　　　【必須】	▼姓のフリガナを入力してください。　　　　　　　　▼名のフリガナを入力してください。 注：登録文字制限（姓名あわせて２６文字以内）あります。
性　別　　　　　　　 【必須】	男性 　　女性
生年月日　　　　　 【必須】	▼年を選択してください。　　　　▼月を選択してください。　　　　▼日を選択してください。 　　 1945年（S20年） 1946年（S21年） 1947年（S22年） 1948年（S23年） 1949年（S24年） 1950年（S25年） 1951年（S26年） 1952年（S27年） 1953年（S28年） 1954年（S29年） 1955年（S30年） 1956年（S31年） 1957年（S32年） 1958年（S33年） 1959年（S34年） 1960年（S35年） 1961年（S36年） 1962年（S37年） 1963年（S38年） 1964年（S39年） 1965年（S40年） 1966年（S41年） 1967年（S42年） 1968年（S43年） 1969年（S44年） 1970年（S45年） 1971年（S46年） 1972年（S47年） 1973年（S48年） 1974年（S49年） 1975年（S50年） 1976年（S51年） 1977年（S52年） 1978年（S53年） 1979年（S54年） 1980年（S55年） 1981年（S56年） 1982年（S57年） 1983年（S58年） 1984年（S59年） 1985年（S60年） 1986年（S61年） 1987年（S62年） 1988年（S63年） 1989年（H1年） 1990年（H2年） 1991年（H3年） 1992年（H4年） 1993年（H5年） 1994年（H6年） 1995年（H7年） 1996年（H8年） 1997年（H9年） 1998年（H10年） 1999年（H11年） 2000年（H12年） 2001年（H13年） 2002年（H14年） 2003年（H15年） 2004年（H16年） 2005年（H17年） 2006年（H18年） 2007年（H19年） 2008年（H20年） 2009年（H21年） 2010年（H22年） 　　 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　　 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 注：不明の場合は、各項目を空白にしてください。後日、確認の電話をいたします。
職　種　　　　　　　 【必須】	医師 　放射線技師 　看護師 　看護助手 　臨床工学技士 　臨床検査技師 　言語聴覚士 　理学療法士 ------------------------------------------------------------------------------------- 　歯科医師 　歯科衛生士 　歯科助手 ------------------------------------------------------------------------------------- 　獣医師 　動物看護士 ------------------------------------------------------------------------------------- 　技術工員 　研究員 　教員 　学生 　その他　上記以外の場合は、連絡欄に職種を入力してください。
ＴＬＤバッジ　　　 【必須】	--------　種　類（型式）　-----------------　線　種　------------------ 　Ｘ線用ＴＬＤバッジ（ＰＨ） 　 X線（医療用250keV以下） ------------------------------------------------------------------------------------- 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　X線（工業用300keV以上） 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　X線　γ線 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　X線　γ線　β線 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　γ線 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　β線 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　X線　β線 　広範囲用ＴＬＤバッジ（ＷＨ）　γ線　β線 ------------------------------------------------------------------------------------- 　中性子用ＴＬＤバッジ（ＮＨ）　Ｘ線　γ線　速中性子 　中性子用ＴＬＤバッジ（ＮＨ）　Ｘ線　γ線　熱中性子 注：医療機関様で一般撮影装置のみ使用される場合は、Ｘ線用TLDバッジ（PH）を選択してください。
装着部位　　　　　 【必須】	胸部 　　腹部 　　 注：男性は胸部、女性は腹部を基本とします。詳しくは電離放射線障害防止規則８条を　参照してください。
防護衣　　　　　　　【必須】	着用しない 　　着用する（不均等被ばく） 　　 注：着用する場合は、胸部(腹部)のほか頸部にもTLDバッジを装着する必要があります。
指リング　　　　　　　【必須】	使用しない 　　使用する 　　 注：IVRなど手指が体幹部より多く被ばくされる方が対象です。
水晶体線量計　 　【必須】	使用しない 　　使用する 　　 注：眼の水晶体の等価線量が20mSv/年を超える方または超えそうな方が対象です。
過去の被ばく累積　【必須】	累積しない 　　累積する 　　 注：転職等による他事業分を累積する場合には、着用済TLDバッジを返却する際に過去の被ばく状況が明記された個人線量管理票、報告書等の写しを同封してください。
妊娠申出日	▼年を選択してください。　　　　▼月を選択してください。　　　　▼日を選択してください。 　 2024年 2025年 　 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 注：該当しない方は、各項目を空白にしてください。
出産予定日	▼年を選択してください。　　　　▼月を選択してください。　　　　▼日を選択してください。 　 2024年 2025年 　 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 注：該当しない方は、各項目を空白にしてください。
連絡欄	注：各テキストボックスには３０文字以内で入力してください。 ＜記入例＞ ・結婚により、姓を鈴木（スズキ）に変更します。 ・均等から不均等被ばくに変更します。 ・指リングを申し込みます。 ・連絡責任者を産業次郎から佐藤太郎に変更します。 ・住所を○○市○○町○○１－２－３に変更します。 ・病院名を医療法人○○病院に変更します。